free web stats

Machtigingsformulier

Ik sponsor:*

Voor de volgende projecten:*

Aantal weeskinderen/pakketten die u wilt sponsoren:


Vul hieronder uw gegevens in.

Voorletters:*

Voornaam:*

Achternaam:*

Straat en huisnummer:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Emailadres:*

Bank- of Gironummer:*

Telefoonnummer:*

Geboortedatum:*


Machtiging automatische incasso:
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan Stichting “Mijn Thuis” om van zijn/haar bovengenoemde (giro)-rekening het volgende bedrag (periodiek) af te schrijven: (in €)

Ja, ik ga akkoord.

Verzend uw machtiging naar Mijn Thuis Palestina: